“有点荒唐,觉得这个政策有点太‘霸王’了”(3)

周青称，医院控制总额费用的方式，主要是将目标层层分解到科室，再由科室把控。

这在朱恒鹏看来，有违保险本身的“大数法则”，他解释说，“参保人数越多，风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。”

而在医保支付环节，更为先进的控费方式是按病种付费和DRGs付费。按病种付费是指，每一个病种确定一个医保报销上线，其余由医院承担。而DRGs则是世界上公认最为先进的精细化控费方式，即根据患者年龄、性别、诊断、住院天数等综合因素，科学确定报销上限。

周青称，他所属的贵州省某三甲医院并未采用DRGs付费，按病种付费也仅仅集中在少数疾病上。“可能占总体患者比例的十分之一都不到。”

在周青看来，困难有二：一方面，一些疾病谱较复杂的疾病，按病种付费技术上比较困难，“现在拿出来做单病种付费的疾病，都是步骤比较简单的，比如阑尾炎手术。”另一方面，医生对于单病种付费没有积极性。原因在于，科室的收入是年底医院考核的重要指标，单病种付费会降低科室收入。“医生是不愿意把太多疾病拿出来做单病种付费的，现在都是拿一些本身花费就不高的疾病做单病种付费，以应对上面的政策。”周青称。

医院对于医生的考核，有看似矛盾的两方面：一方面希望医生创收，另一方面要达到国家控费要求。“最终对医生利益最大化的方式，便是尽可能地创收，同时将费用增长率恰好维持在控费政策划定的10％。”周青称。

这与中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏的观察一致，他认为，最核心的问题在于公立医院的垄断地位。“医保能付多少钱、患者能自费多少钱，对于这些钱，（医院）会全部掏光，什么付费方式都不解决问题。其他地区试点按病种付费、DRGs付费，结果也都是如此。”

此外，朱恒鹏也提到技术上的不成熟，“卫计委一直没做标准的诊疗路径，没有标准的诊疗路径，则按病种付费就很困难。”但他也强调，“技术问题并不是主要的”。

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“触及利益比触及灵魂还难”